Historia clínica

La historia clínica reúne la documentación relativa a los procesos asistenciales de un paciente e identifica a los profesionales que intervienen. La Ley 41/2002 regula su contenido, usos, conservación y acceso. Puede existir en distintos soportes; no se limita a una carpeta de papel ni a un único informe de alta.

Su finalidad principal es facilitar la asistencia sanitaria. El acceso de profesionales debe responder a las funciones y condiciones legalmente previstas: trabajar en un centro no habilita a consultar cualquier historia por curiosidad. La ley contempla también otros usos, con sus requisitos, y obliga a mantener la confidencialidad y la seguridad.

El paciente tiene derecho de acceso y a obtener copia, con reservas como los derechos de terceras personas y las anotaciones subjetivas de los profesionales en los términos legales. La documentación debe conservarse, como mínimo, cinco años desde el alta de cada proceso asistencial, sin perjuicio de los demás plazos y supuestos aplicables. Ese mínimo no ordena destruir automáticamente la historia al cumplir cinco años; existen necesidades y previsiones especiales de conservación.